Fobias: ¿conoces el miedo? – Aprende todo sobre las fobias

Una completa guía sobre las fobias. Qué son, qué tipos de fobias existen, qué causa que ciertas personas desarrollen una fobia o cómo se diagnostican y se tratan este tipo de trastornos de ansiedad. 

Tipos de fobias

Qué es una fobia: Definición

Las fobias son uno de los trastornos con mayor prevalencia en la población. Esto quiere decir que es uno de los trastornos que más comunes de nuestro tiempo.

Habitualmente, las fobias se clasifican dentro de los trastornos de ansiedad. Por este motivo, no podemos ofrecer la definición de fobia sin antes conocer algunos conceptos centrales que nos ayudarán a comprender mejor qué queremos decir cuando hablamos de fobia.

El miedo es una experiencia común e inherente a los seres humanos. Según la definición de Barlow, es una alarma primitiva que se activa como respuesta a un peligro presente.  Es decir, el miedo puede ser una respuesta adaptativa y normal, un conjunto de sensaciones que llevan a realizar una determinada conducta tras la aparición de un peligro real. Sin embargo, cuando la respuesta de miedo aparece ante situaciones que no son reales, nos encontramos ante un miedo que ya no es adaptativo y que entorpece, en determinados momentos, el devenir normal de nuestras vidas. ¿Cómo podemos vencer el miedo?

Pongamos un ejemplo para comprenderlo mejor: Imaginemos que nos hemos ido de vacaciones a hacer un safari por la selva con nuestra familia y que en un momento determinado nos bajamos de la furgoneta con nuestra hija pequeña para hacernos una fotografía. En ese momento, el conductor grita “¡Cuidado, un león se dirige muy rápido hacia vosotros!”. Nuestro cuerpo activa esa respuesta de miedo, de alarma, que hace que agarremos a nuestra hija corriendo y nos montemos de nuevo a la furgoneta para ponernos a salvo; temblando, sudando y con palpitaciones. Pues bien, eso sería una respuesta de miedo adaptativa.

Imaginemos ahora que, desde el momento en que compramos el viaje, comenzamos a temer a los animales salvajes. Pasamos el viaje en el avión con palpitaciones, pensando que quizá surja algún problema grave y que estamos corriendo un peligro innecesario. Imaginemos que pensamos: “¡Menudas vacaciones!¡Quién me mandaría a mí…!” En la primera excursión, el miedo es tan intenso que, antes de montar en la furgoneta, tienes que acudir al baño a vomitar varias veces; tiemblas, sudas y te sientes paralizado. En ese momento decides cancelar las excursiones por la selva y quedarte durante todo el viaje en la piscina del hotel.

De un modo muy simplificado, vemos un ejemplo de miedo desadaptativo en un contexto similar al anterior que provoca, además, una respuesta o una conducta para evitar la situación que nos provoca ese miedo.

Miedo adaptativo

El término fobia, se utiliza para describir este tipo de reacciones de miedo que son:

1. Desproporcionadas en relación a la posible amenaza.
2. Llevan a la persona que las tiene a evitar la situación que teme, en la mayoría de los casos.
3. La persona es consciente de que esa reacción es irracional, salvo en niños, que no tienen por qué serlo.
4. Produce un malestar o sufrimiento que conlleva a una peor calidad de vida de la persona que las tiene.

El concepto de ansiedad según Barlow, es considerado no solo un sistema de alarma, sino una combinación de pensamientos y emociones cuya característica principal es que se origina ante un peligro futuro, es decir, la respuesta de ansiedad aparece antes de la situación que la genera.

Tipos de fobias

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su última edición (DSM-5) incluye los diferentes tipos de fobias dentro del apartado de los trastornos de ansiedad.

La guía de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) incluye las fobias en un apartado denominado trastornos de ansiedad fóbica, porque considera que éstos “se ponen en marcha predominantemente en situaciones bien definidas o frente a objetos externos que no son en sí mismos generalmente peligrosos”. A diferencia del apartado de “Otros trastornos de ansiedad” en los que “la presencia misma de la ansiedad no se limita a ninguna situación ambiental en particular”.

En ambos manuales de referencia, las fobias se clasifican en tres grupos diferenciados: fobia específica, agorafobia y fobia social.

Fobia específica

Las condiciones que tiene que cumplir una persona para tener una fobia específica son, según el DSM-5, los siguientes:

1. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o una situación específica.
2. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata.
3. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa.
4. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural.
5. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura típicamente seis meses o más.
6. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en el contexto social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
7. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

Es decir, son miedos a objetos o situaciones muy específicas, y son esos estímulos fóbicos los que se usan para concretar el diagnóstico de la fobia.

Eso sí, tenemos que tener en cuenta que una gran cantidad de personas tienen miedo a muchos objetos o situaciones concretas y esto no implica que tengan una fobia. Para que se considere un diagnóstico clínico, el temor debe ser intenso y debe producir malestar en la vida de la persona, más allá de los miedos comunes y transitorios que aparecen en gran parte de la población.

Por todo ello, existen fobias específicas de muchos tipos:

• Fobia a los animales (zoofobia) o fobia a un animal en concreto: fobia a las arañas (aracnofobia), a los insectos (entomofobia), a los perros (cinofobia), a las serpientes (ofidiofobia), a los tiburones (selacofobia), etc.
• Fobia a entornos naturales: fobia a las alturas (acrofobia), fobia a las tormentas (astrafobia), fobia al agua (acuafobia), fobia a la noche o a la oscuridad (nictofobia), etc.
• Fobia de tipo sangre-inyección-herida (SID): que incluye el miedo a la sangre, a las agujas o a los procedimientos médicos como las analíticas de sangre, las operaciones quirúrgicas (tomofobia), etc.
  Las personas con este tipo de fobia tienen problemas a la hora de solicitar ayuda médica, incluso cuando tienen problemas de salud.
• Fobias situacionales: fobia al avión, fobia al ascensor, fobia a sitios cerrados (claustrofobia), fobia a conducir (amaxofobia), fobia a utilizar los urinarios públicos, etc.
• Finalmente, hay otros tipos de fobias que no pueden ser incluidos en las categorías anteriores. Por ejemplo: miedo a vomitar, miedo a atragantarse, miedo a asfixiarse, miedo a los payasos, miedo a los globos, miedo a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, y así un largo etcétera.
  Algo común que les sucede a las personas con trastornos de ansiedad, es que tienen miedo a sus propias reacciones de ansiedad. Este particular tipo de fobia se denomina fobofobia.

Algunos datos que cabe mencionar: Parte de las fobias específicas (la fobia a los animales, las fobias a los ambientes naturales o la fobia a la sangre-inyecciones-daño) tienen su inicio en la infancia.

La fobia de tipo situacional tiene, generalmente, su inicio en la edad adulta (alrededor de los 30 años). Estas son de las más frecuentes en la población diagnosticada de fobia específica.

Este es el trastorno por ansiedad más prevalente en la población y, si realizamos una diferenciación en cuanto al sexo, las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres, en un porcentaje de dos mujeres por cada varón.

Fobia social o Trastorno de ansiedad social

Los criterios diagnósticos según el DSM-5 siguen un patrón similar a los de la fobia específica pero dirigidos a situaciones o interacciones de tipo social. Son los siguientes:

1. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales, ser observado y actuar delante de otras personas.
   En los niños, la ansiedad se puede producir tanto en la interacción con otros adultos como en la interacción con sus iguales.
2. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (que se traduzca en rechazo, que lo humillen, avergüencen o que ofenda a otras personas).
3. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
   En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, paralización, etc.
4. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
5. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
6. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis meses o más.
7. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
8. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia, otro trastorno mental o a otra enfermedad.

Es decir, la persona con fobia social teme ser juzgado por los demás de forma negativa. Algunas personas tienen miedo a mostrarse ansiosas, a la aparición de coloretes, sudores, temblor, a trabarse mientras hablan, etc. Por ello las situaciones que podrían evitar van desde dar la mano a otra persona hasta ir al colegio, pasando por evitar hablar en público, evitar orinar en baños públicos con otras personas cerca, acudir a fiestas o comer y beber ante la gente.

De nuevo, es muy importante tener en cuenta que, para considerar un diagnóstico clínico, el malestar de la persona tiene que ser significativo. No por ponerte nervioso en algunas situaciones sociales, tienes fobia social. El grado de miedo o ansiedad ante estas situaciones se tiene que dar de forma recurrente y si la situación no se evita, se soporta con una gran respuesta de ansiedad y malestar. Además, para que limite la vida del individuo, la situación social debe darse a menudo en su contexto –por ejemplo, en el trabajo o en el colegio-. Pero si la fobia social es a una situación que no se da de forma habitual en su vida, y que no supone una preocupación frecuente y excesiva, no se diagnosticará fobia social.

Hay que destacar que la fobia social se asocia al abandono escolar, y a dificultades en lo relacionado con el empleo, el nivel socioeconómico y la calidad de vida. Y además, tiene un importante componente cultural asociado.

Generalmente el inicio de trastorno de ansiedad social o fobia social aparece entre los 8 y los 15 años y puede ser precedido por signos de timidez durante la infancia. No existen diferencias significativas en cuanto a la diferenciación por sexos en la población clínica.

Agorafobia

Agorafobia

Los criterios diagnósticos del DSM-5 para la agorafobia coinciden, como en las categorías anteriores hasta el punto número 5. Las diferencias principales son que el miedo o la ansiedad intensa se tiene que producir, ante la exposición real o antes de la misma, en dos o más de las siguientes situaciones:

• Usar el transporte público como los autobuses, trenes, barcos, aviones o coches.
• Estar en espacios abiertos como mercadillos, puentes o parkings.
• Estar en sitios cerrados como el teatro, el cine o las tiendas.
• Hacer cola o estar en medio de una multitud.
• Estar fuera de casa solo.

Cuando la persona evita estas situaciones, lo hace por la idea de que podría ser difícil escapar o podría no tener ayuda si aparecen los síntomas de miedo o ansiedad. Además, las situaciones agorafóbicas que se temen se evitan siempre que se puede, y si no se evitan, las personas con agorafobia necesitan a alguien que les acompañe o aguantan las situaciones con una ansiedad muy intensa.

Cuando la fobia es muy incapacitante, la persona que la padece puede quedarse totalmente recluida en casa, lo que implica depender de los demás para muchas situaciones, como abastecerse de los productos más básicos. Lo que en ocasiones conlleva a la aparición de síntomas depresivos, al abuso de sustancias, etc.

La prevalencia del diagnóstico de agorafobia al año es de un 1,7% de adolescentes y adultos, teniendo las mujeres el doble de probabilidad de padecer este trastorno. En la mayoría de casos, la aparición del primer episodio se da antes de los 35 años habiendo una fase de alto riesgo tras los 40 años de edad.

Fobias: las causas

Siendo las fobias un problema que se incluye en los trastornos de ansiedad, y siendo estos una condición mental y afectiva que aparece en una parte importante de la población, se han estudiado –y se siguen estudiando- sus causas de forma exhaustiva. Por ello existen varios modelos y autores que explican las causas de la ansiedad desde diferentes perspectivas, sin ser excluyentes unas de otras.

Las fobias, en ocasiones, se desarrollan tras un acontecimiento traumático, la observación de otras personas cuando sufren por alguna circunstancia u objeto concreto o simplemente por la transmisión de información (por ejemplo, un padre que sistemáticamente advierte a su hijo del peligro de los perros y del miedo que dan, las noticias en el telediario sobre accidentes en avión, etc.). Aunque a veces, las personas con dicha fobia no son capaces de recordar el hecho o la razón concreta por que apareció su fobia.

Así, desde la perspectiva biológica, diferentes modelos plantean hipótesis que van desde una predisposición genética a los trastornos de ansiedad, hasta hipótesis que implican alteraciones de diferentes neurotransmisores (GABA, noradrenalina o serotonina) que están presentes en las respuestas de miedo, angustia y ansiedad.

Desde la perspectiva psicológica también aparecen distintos modelos para explicar la aparición crónica de la ansiedad en las personas.
Uno de los más relevantes en relación a las fobias, es el basado en las teorías del aprendizaje y condicionamiento. Para explicar de una forma sencilla el modelo, diremos que las fobias se construyen en dos fases:

La primera fase de las fobias:

La primera fase, la fase de condicionamiento clásico, explica cómo un estímulo o situación inicialmente neutra se puede convertir en un estímulo de ansiedad, si se asocia de forma repetitiva a acontecimientos negativos que resultan traumáticos para la persona. También puede suceder que, mediante una generalización, estímulos relacionados o parecidos a ese primer estímulo ansioso generen la respuesta de ansiedad. Se produciría una respuesta condicionada de miedo, que puede motivar una conducta de escape o de evitación de la situación o el estímulo que lo provoca.

Veamos un ejemplo muy simplificado:
Imaginemos que después de celebrar que he aprobado el carnet de conducir mis padres me regalan un bonito coche para que lo estrene al volver a casa. En el camino, alguien choca contra mí, provocándome heridas no muy graves. Enseguida empiezo a temblar y a sentirme culpable por lo ocurrido.
Semanas después, tengo que acudir a una entrevista de trabajo al otro lado de la ciudad, y cuando voy a montar en el coche tengo tanto miedo y me tiemblan las piernas y me veo incapaz de conducir en ese estado. Finalmente, pido a mi padre que me lleve en coche, porque “es demasiado pronto para conducir”.
Sistemáticamente, cada vez que tengo que montar en coche se activa una respuesta de miedo y de alarma en mí, combinada con pensamientos del tipo: “Si monto en el coche quizá tenga otro accidente”; “no se conducir bien”; “corro peligro si vuelvo a conducir”, etc.

La acción de conducir se ha convertido en un estímulo ansioso.
Imaginemos, que en el momento del choque pasaba por un puente sobre un río, y ahora, cada vez que paso por algún lugar en el que hay un río aumenta mi ansiedad. Ahí habría generalizado el estímulo ansioso.

La segunda fase de las fobias:

La segunda fase, producida mediante condicionamiento operante, explica por qué se mantiene la respuesta de evitación y escape no solo ante el estímulo que generó el miedo por primera vez (un choque) sino también ante un estímulo fóbico que genera miedo (conducir).

Al evitar o escapar de la situación que nos genera la respuesta de miedo o ansiedad, las sensaciones físicas y psicológicas se reducen, generando sensaciones placenteras que refuerzan la evitación (refuerzo negativo) haciendo que se mantenga dicha respuesta.

Diagnóstico de una fobia

A la hora de diagnosticar una fobia o un trastorno de ansiedad es fundamental acudir a un especialista. Un psicólogo, un psiquiatra, o ambos.
Es decir, la situación que ocurre a menudo en la actualidad en la cual una persona que se encuentra ansiosa acude a su médico de cabecera y éste le receta unas pastillas y le manda volver después de un tiempo, no es la solución a un problema de ansiedad o a una fobia.

En primer lugar, es fundamental la realización de una entrevista inicial que puede completarse sucesivamente con autoinformes o cuestionarios que pueden ser específicos según el tipo de fobia que se baraje; o autorregistros completados por la persona que acude a consulta.

En cualquier caso, toda esa recogida de información nos permitirá completar lo que se denomina un análisis funcional, en el que se desglosan los diferentes estímulos y situaciones ansiosas, los pensamientos, emociones y sensaciones físicas que aparecen en el sujeto y las conductas que se dan antes y después del acontecimiento, de tal manera que se obtiene un mapa bastante exacto sobre el que ir trabajando para mejorar la calidad de vida del paciente.

Tratamiento de fobias

Existen dos tipos de tratamientos, que generalmente se combinan a la hora de abordar las fobias.

• Por un lado, los tratamientos farmacológicos, que funcionan como complemento de los tratamientos psicológicos eficaces. Los más utilizados son las benzodiacepinas (alprazolam, el diacepam o el lorazepam), sustancias depresoras del sistema nervioso central que producen efectos ansiolíticos e hipnótico-sedantes en las personas que las consumen.
• Por otro lado, los tratamientos psicológicos científicamente validados para los diferentes tipos de fobias y cuyos resultados son más eficaces que el tratamiento farmacológico.

En las fobias específicas y en la agorafobia, se ha mostrado como tratamiento psicológico altamente eficaz la terapia de exposición al estímulo fóbico, elemento común en otras terapias como la desensibilización sistemática, la inundación o la exposición graduada, que se combina, en determinados casos, con técnicas de relajación.

Además, se han incorporado a su tratamiento las terapias cognitivo-conductuales, que se combinan en gran parte de los casos con técnicas de exposición, y cuyo objetivo es conocer y modificar los patrones de pensamiento para, progresivamente, facilitar el cambio de la conducta de evitación.

Por último, comentar que la terapia con realidad virtual se viene aplicando recientemente en las fobias específicas, como alternativa a la exposición en vivo o mediante imágenes.

En la fobia social, además de las dos terapias anteriores, se aplica también el entrenamiento en habilidades sociales que, mediante diferentes técnicas, pretende que el paciente adquiera habilidades instrumentales y aptitudes interpersonales adecuadas y necesarias a la hora de socializar y mantener relaciones con otras personas.

Rosa Calderón Vicente

Licenciada en Psicología y Máster en Psicología General Sanitaria con formación y experiencia específica en terapias de tercera generación.
Interesada en la conducta humana, en el resultado de la interacción de los componentes biológicos con el contexto social y en la práctica clínica basada en la evidencia científica.