Селективный мутизм: почему ребёнок молчит?

Что такое селективный мутизм? Какие признаки, симптомы и проявления болезни существуют? Как диагностируют и лечат это заболевание? Мы расскажем вам об основных понятиях данной тематики.  Вы обязательно узнаете, что чувствует ваш ребёнок и сможете ему помочь.

Селективный мутизм, также известный как элективный мутизм — это расстройство, постоянная неспособность говорить в определённых условиях (в школе, в детском саду), несмотря на способность нормально говорить в других условиях (дома, в гостях у родственников).

Это достаточно редкое, но серьёзное состояние, требующее к себе повышенного внимания. Без своевременного  лечения  данное расстройство может привести к значительным негативным социальным и академическим нарушениям.  

Селективный мутизм: признаки, симптомы, проявления

Почему ребёнок молчит?  Главным признаком селективного мутизма является неспособность говорить в определённых ситуациях. Как правило, такое отличие речевого поведения в школе  часто приводит к непониманию и подозрительности со стороны учителей и родителей.

Данное расстройство также может выражаться по отношению к определённым людям. Ребёнок может не говорить с определёнными личностями, но при этом спокойно общаться с остальными. То есть  разные люди по-разному влияют на степень выраженности симптомов в одной и той же  ситуации. Ребёнок может очень весело проводить время дома с родителями, но выйти вместе с ними в магазин и потерять дар речи, даже находясь рядом с ними. Возможно, он задорно играет с бабушкой по маминой линии, но не скажет ни слова бабушке со стороны отца. Таким детям легче общаться со сверстниками, нежели с взрослыми. Вполне вероятно, что в школе он сможет разговаривать иногда шепотом со своим лучшим другом.

Отказ говорить в школе относительно часто встречается в течение нескольких первых месяцев после поступления в школу; в одном исследовании было отмечено, что этим страдает почти 1% детей (среди детей иммигрантов частота выше). Например, зачастую дети в первый месяц нахождения в саду сильно плачут, когда уходят их родители, молчат, а спустя пару месяцев не только не проливают слёз, но и могут использовать жестикуляцию, показывать пальцем, кивать. 

Эти проблемы почти все кратковременные. К шести или семи годам зарегистрированы частоты в пределах от 3 до 18 на 10 000 (перекрывающиеся с современными оценками частоты детского аутизма). И, несмотря на то, что мальчики больше, чем девочки, подвержены расстройствам развития речи, элективный мутизм у девочек встречается так же часто или даже чаще.  В плане  социально-экономического статуса, размера семьи и порядка рождения связи нет. 

Также характерно то, что дети сильно отличаются по своей способности  использовать невербальную  коммуникацию, т.е зрительный контакт, жестикуляцию, кивание головой. Некоторые дети используют перечисленное раннее эффективно, другие могут не вступать в контакт совсем, не могут засмеяться или даже выразить нужду, голод, жажду, боль, покашлять, что говорит о сильной выраженности этого серьёзного состояния. 

Несмотря на стресс, который испытывают дети с селективным мутизмом в школе, от её посещения они редко отказываются. 

В основном это расстройство начинается в возрасте от 2 до 5 лет, но обнаруживается лишь при походе  ребенка в детский сад или школу, где речь является  очень важной частью процесса обучения и социализации. Такие дети не любят быть в центре внимания, бояться ошибаться и стараются быть «невидимыми», что вызывает подозрения у наблюдающих это. А когда они начинают говорить, то  привлекают всеобщее внимание, что провоцирует  у них тревогу — состояние, сохраняющее мутизм.

Опрашиваемые с данным расстройством описывали состояние как ощущение кома в горле, который  мешает говорить.

Распространённость селективного мутизма

В среднем селективный мутизм поражает 1% детской популяции, точнее, показатель распространённости составляет от 0,1% до 2,2%, в зависимости от выборки и использованных диагностических критериев. Большинство исследований говорит о том, что расстройству больше подвержены девочки (соотношение девочки/мальчики составляет от 1,5:1 до 2,6:1). Также родители не могут точно ответить на вопрос давности проявления симптомов, придерживаясь утверждения  «он всегда был таким».

Такого типа утверждение позволяет выделить черту характера, обнаруженную у детей с СМ: сдержанное поведение – характеризующееся стеснительностью, робостью, отгороженностью и страхом перед неизвестным . Несколько проведённых до настоящего времени катамнестических наблюдений показали, что, несмотря на то, что симптомы СМ со временем ослабевают, некоторые из них могут сохраняться длительное время. Когда такие дети становятся взрослыми, как правило, они страдают проблемами в коммуникации и социальной тревогой и подвержены более высокому риску возникновения других психических расстройств.

Селективный мутизм: факторы,  влияющие на возникновение

До настоящего времени не обнаружено какой-либо одной причины , влекущей за собой данное  расстройство. Однако понимание этого заболевания с годами изменилось – от восприятия поведения ребенка, как поддающегося волевому контролю, до отношения к нему, как отсутствию способности говорить в определённых ситуациях. Как и в случае большинства психических расстройств детского возраста, следует предположить, что имеет место взаимодействие генетики, особенностей характера, а также факторов неврологического развития и окружающей среды, представленных ниже. 

1. Генетические факторы. Социальная замкнутость и социальная тревога могут передаваться по наследству. Обнаружена специфическая вариация гена, ассоциирующаяся как с селективным мутизмом, так и с социальным тревожным расстройством (социофобией). 
2. Характер. Сдержанное поведение как черта характера (пугливость и избегание неизвестных ситуаций), как правило, ассоциируется с последующим более высоким риском возникновения тревожных расстройств. Подобно связи между социальным тревожным расстройством и селективным мутизмом, существует ассоциация между селективным мутизмом  и сдержанным поведением.
3.  Факторы, связанные с неврологическим развитием. У детей с селективным мутизмом довольно часто наблюдаются некоторые состояния, связанные с нарушением неврологического развития. Самые распространенные среди них – это проблемы с речью и языком, но также часто можно встретить нарушения выделительной функции и задержку моторного развития. Нечасто наслаиваются расстройства аутистического спектра и снижение интеллектуальных способностей, хотя у большинства детей IQ в пределах нормы.
4.  Факторы окружающей среды. Двуязычные дети широко представлены среди детей с СМ. Переходные этапы, такие как начало посещения школы и встреча с новыми людьми, могут служить пусковыми механизмами многих расстройств, и особенно тяжело переноситься детьми с селективным мутизмом. В отличие от стеснительных детей, которые со временем привыкают, дети, страдающие данным заболеванием, продолжают не разговаривать и держаться изолированно. 

Селективный мутизм: признаки и симптомы

Симптомы:

• Постоянная  неспособность говорить в определённых условиях , несмотря на нормальную речь в других обстоятельствах.
• Отсутствие речи, по меньшей мере, в течение одного месяца. Это не относится к первому месяцу посещения школы, поскольку многие дети замыкаются и становятся молчаливыми, сталкиваясь с незнакомой для них ситуацией — такой, как начало занятий в школе. 
• Важным моментом является то, что неспособность говорить не может быть объяснена незнанием разговорного языка, требуемого в конкретной социальной ситуации, или связанным с ним дискомфортом. 
• Нарушение не может быть объяснено коммуникативным расстройством (например, начинающимся в детском возрасте нарушением плавности речи или заиканием), и не должно встречаться исключительно при расстройстве аутистического спектра, шизофрении или другого психотического расстройства. 
• Неспособность ребенка говорить должна мешать повседневному функционированию: отсутствие речи препятствует способности ребенка функционировать в школе или в социальных взаимодействиях. 

Сопутствующие признаки:

• Другие психиатрические проблемы. Описаны повышенные частоты тревоги, депрессии, энуреза, энкопреза, гиперактивности и тиков. Недавние исследования установили особое значение высокой частоты социальной тревоги, так что большинство детей соответствуют диагностическим критериям социальной фобии или социального тревожного расстройства детского возраста. На самом деле некоторые утверждают, что элективный мутизм следует рассматривать просто как симптом социального тревожного расстройства, а не как отдельный диагностический синдром.
• Проблемы с речью. По определению, ребёнок должен быть способен в некоторых ситуациях вполне нормально разговаривать, но часто в истории бывает некоторая задержка основных этапов развития речи или же остаются небольшие проблемы с артикуляцией. Это имеет значение для оценки. Поскольку селективно немые дети вряд ли будут говорить с вами, важно оценить артикуляцию и уровень речевого развития ребёнка каким-либо другим способом, например, прослушать в записи как ребёнок болтает дома или попросить посмотреть письменную работу. Иногда может быть очень полезна формальная оценка уровня речевого развития психологом или логопедом. Полезные скрининговые тесты на проблемы с рецептивной речью – это словарные тесты в картинках, при которых от ребёнка требуется указать на рисунок, иллюстрирующий конкретное слово. 
• Интеллект. Очевидно, что его необходимо оценивать тестами, при которых не требуется, чтобы ребёнок говорил, например, при помощи зрительно-пространственных субтестов из тестов интеллекта широкого диапазона. В одном исследовании средний невербальный IQ при элективном мутизме был 85, а разброс — от более 100 до менее 70. Элективный мутизм может возникать у детей с лёгкой и тяжёлой генерализованной недостаточной обучаемостью.  
• Личность. Непоколебимая решимость не говорить в некоторых обстоятельствах часто сопровождается другими признаками сильной воли. Некоторые дети угрюмы с незнакомыми и агрессивны дома; другие — застенчивы с незнакомыми и послушны дома; а третьи – чувствительны и легко расстраиваются как дома, так и в других местах. Часто встречается смешение этих личностных стилей. 
• Взаимоотношения. Замечено, что большинство детей, начиная с дошкольного возраста, заметно застенчивы и замкнуты и со взрослыми, и с детьми. 
• Травмирующий опыт. Несмотря на то, что в исследованиях элективного мутизма, как правило, особое значение придаётся личностным факторам, а не специфическим травмам, в одном недавнем исследовании сообщалось, что селективно немые дети при сравнении с контрольными одноклассниками и с детьми с проблемами развития речи или языка чаще испытали насилие (установленное или вероятное), большей частью сексуальное. Роль насилия и другого травмирующего опыта необходимо еще подтвердить. 
• Семейные факторы. Часто в истории — социальная тревога или элективный мутизм у родителя. В большинстве случаев описываются материнская сверхзащита, а также связь с супружеским разладом (но не с распадом семьи), психическим заболеванием родителя (тревогой или депрессией) и личностными проблемами родителя, такими как выраженная агрессия или застенчивость. 

Диагностика селективного мутизма

Одна из целей  диагностики — подчеркнуть сильные и слабые стороны, для того чтобы можно было организовать соответствующую помощь и применить необходимые вмешательства в детском саду и школе. Если ребенок демонстрирует множественные коммуникативные и социальные задержки или мутизм в контексте другого необычного в социальном плане поведения, вероятнее всего первичным диагнозом будет расстройство аутистического спектра. 

Для детей  с социальным тревожным расстройством и подозрением на селективный мутизм постановка точного диагноза имеет особое значение. При наличии признаков селективного отсутствия речи необходимо собрать информацию из многих источников.  Диагностическая оценка должна основываться на информации как от родителей, так и от учителей, чтобы гарантировать получение точных данных о неспособности ребенка говорить надлежащим образом в определённых ситуациях. Родители могут длительное время ничего не знать о мутизме ребёнка в школе. Обычно оценка включает в себя сочетание диагностических интервью и опросников, заполняемых родителями и учителями, а также наблюдением за поведением ребёнка младшего возраста. 

Степени выраженности селективного мутизма

Первая степень — «нормальность». Важно не путать застенчивость ребенка в сочетании с поступлением в школу с селективным мутизмом. Возможно, он просто малообщителен  в незнакомой ситуации.

Вторая степень. Характеризуется серьёзными расстройствами развития речи или приобретёнными расстройствами речи.  Можно исключить, только когда имеются убедительные доказательства, что в некоторых обстоятельствах речь ребёнка вполне нормальная. 

Третья степень — «расстройства аутистического спектра».  Исключаются такого же рода данными в сочетании с прямым наблюдением нормальной игры и социальных взаимодействий с членами семьи. 

Четвертая степень — « истерическая немота», как правило, включает потерю речи во всех обстоятельствах. Появление симптомов случается  внезапно, после явного стресса. 

Селективный мутизм: лечение

Психологические методы лечения 

Ниже следует краткий обзор данных, касающихся психологических вмешательств, которые проиллюстрированы примерами отдельных случаев. 

• Вмешательства, как правило, нацелены на ослабление тревоги, улучшение внешней речи и избавление от связанных с селективным мутизмом  нарушений. Используются задачи на постепенное воздействие и вознаграждение за речевое поведение (условное подкрепление).
• Вовлечение в процесс терапии родителей. Обязательным является психообразование и предоставление информации о том, как можно лучше помочь их детям путем ослабления облегчающего поведения. Необходимо также вовлечение учителей и координация действий с ними, так как симптомы у детей чаще всего проявляются в школе. 
• Стратегия безопасного раннего вовлечения ребенка. Основное значение имеют: получение информации о том, что ребёнку действительно нравится, использование забавных любимых игр и игровых занятий, и стремление к тому, чтобы вознаграждение было привлекательным для ребенка. 
• Главная цель лечения – ослабление речевой тревоги путем уменьшения давления на ребенка, преследующего цель – заставить его говорить, а также повышение чувства комфорта, без ожиданий, что ребёнок будет смотреть прямо на терапевта. Такое поведение может выглядеть как парадоксальное вмешательство, не способствующее достижению главной цели – усиления речи. 

Медикаменты могут быть эффективны при селективном мутизме? 

Медикаменты применяются для лечения болезни в исключительных случаях. Например, в случае, если симптомы у ребёнка сохраняются в течение двух лет, несмотря на четыре месяца интенсивного психологического лечения. Попытка «начать все сначала» со сменой школы оказалась безрезультатной и  социальное функционирование явно ухудшается.  

Как помочь ребенку заговорить?

• Важно понимать, что ребёнок находится в тревожном состоянии, и не давить на него ещё сильнее.  
• Постараться снизить уровень тревоги, подобрать его индивидуальный «ключик».  Больше внимания воспитателя, частичное присутствие родителя в детском саду (такое практикуется всё чаще и чаще), любимая игрушка.
• Поощрение за любой звук, слова или другие проявления попыток говорить в тревожной ситуации.  
• Проговаривайте за ребёнка то, что, как вам кажется он чувствует и желает. Например, « ты злишься на папу, ты волнуешься…».
• Обратитесь к специалисту — детскому психологу или психиатру.

Селективный мутизм — относительно редкое расстройство детского возраста. Оставленная без лечения болезнь ассоциируется с более высоким риском возникновения других психических расстройств, особенно тревожных, равно как и с продолжающимся ухудшением социального и академического функционирования. Диагностическая оценка требует наличия опыта, восприимчивости и подробной информации от родителей и учителей, а также от самого ребёнка. Предпочтительным методом лечения является структурированный подход, сфокусированный на постепенном воздействии на задачу, вызывающую страх (речь), с условным подкреплением. Зная симптомы и проявления селективного мутизма вы сможете своевременно помочь своему ребёнку, обратившись к специалисту.   

Источники

1. R. Lindsey Bergman. Treatment for Children with Selective Mutism: An Integrative Behavioral Approach.— OUP USA, 2013. 
2. Thomas R. Kratochwill. Selective Mutism (Psychology Revivals): Implications for Research and Treatment. — Psychology Press, 2015.
3. Johnson M., Wintgens A.The Selective Mutism Resource Manual— 2nd Ed.— Taylor & Francis, 2017.
4. Anstendig K.Selective mutism: A review of the treatment literature by modality from 1980—1996. //Psychotherapy : journal.— American Psychological Association, 1998.—Vol. 35,no. 3.—P. 381—391.
5. Shriver Mark D., Segool Natasha, Gortmaker Valerie. Behavior Observations for Linking Assessment to Treatment for Selective Mutism/ Education and Treatment of Children: journal.— Johns Hopkins University Press, 2011.—Vol. 34,no. 3.—P. 389—410.—ISSN1934-8924.
6. Bergman R. L., Piacentini J., McCracken J. T.Prevalence and Description of Selective Mutism in a School-Based Sample//Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: journal.— Elsevier BV, 2002.—Vol. 41,no. 8.—P. 938—946.—ISSN0890-8567.
7. Black B., Uhde T. W.Psychiatric Characteristics of Children with Selective Mutism: A Pilot Study//Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: journal.— Elsevier BV, 1995.—Vol. 34,no. 7.—P. 847—856.—ISSN0890-8567.—doi:10.1097/00004583-199507000-00007.
8. Dummit E. S., Klein R. G., Tancer N. K., Asche B., Martin J., Fairbanks J. A.Systematic Assessment of 50 Children With Selective Mutism//Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: journal.— Elsevier BV, 1997.—Vol. 36,no. 5.—P. 653—660.—ISSN0890-8567.—doi:10.1097/00004583-199705000-00016.
9. Oerbeck B., Johansen J., Lundahl K., Kristensen H.Selective mutism: A home-and kindergarten-based intervention for children 3—5 Years: A pilot study//Clinical Child Psychology and Psychiatry.: journal.— SAGE Publications, 2011.—Vol. 17,no. 3.—P. 370—383.—ISSN1359-1045.—doi:10.1177/1359104511415174.

Алиса Миронова

Дипломированный учитель начальных классов. С 2019 года занимается профессиональной деятельностью. Большой опыт вожатской деятельности. В настоящее время обучается в магистратуре Московского педагогического государственного университета, факультета педагогики и психологии, направление — «Когнитивная психология в социальных практиках».